Les points à étudier avant de signer votre contrat

Avant de signer un contrat de complémentaire santé, posez-vous bien les questions sur ces 8 points essentiels garants d’une formule adaptée à vos besoins

L’âge

Dans la plupart des cas, les assureurs imposent une limite d’âge lors de la l’adhésion à une complémentaire santé pour pallier les risques que représente le vieillissement. Le système des mutuelles est plus ouvert et ne fixe aucune barrière d’âge à la souscription. Le mieux est de souscrire à une complémentaire santé au meilleur de sa forme, c’est-à-dire quand on est en très bonne santé. Le cas échéant, la prime est revue à la hausse.

Le questionnaire médical

Il existe des assureurs qui prennent les précautions de s’informer en premier lieu de l’état de santé de leur futur adhérent par un questionnaire médical. Des réponses de ce questionnaire dépend l’ampleur des prestations qu’ils offrent par la suite. Non pas que ces assureurs n’acceptent pas les personnes qui souffrent de maladie grave. Ils pourraient réviser la prime à la hausse et limiter la garantie.

Les délais d’attente

Les contrats au tarif conventionnel inférieur ou égal à 150% ont une garantie à vie ou garantie viagère et ne présentent généralement pas de délais d’attente. Ceux au tarif conventionnel supérieur à 150% ont le plus souvent un délai de 3 mois dans le cas des soins habituels. Les frais d’optique, les prothèses dentaires, l’orthodontie (entre 9 mois et 1 an), la maternité (de 9 à 10 mois) ainsi que les prothèses auditives, le thermalisme, le traitement psychiatrique et même l’hospitalisation font exception. Il existe des mutuelles qui infligent des délais d’attentes assez courts et d’autres qui n’en imposent pas. Ce délai d’attente ne s’applique en aucun cas pour le souscripteur qui se présente avec un certificat de radiation de sa dernière mutuelle.

Le plafond de remboursement

Un taux limite de remboursement est appliqué sur les frais d’optique et de prothèse dentaire. Ce taux varie selon les garanties.

Les garanties non incluses dans le contrat

Le contrat comprend une partie non négligeable : les exclusions. Ces dernières sont de 2 sortes, l’exclusion suivant la loi et celle issue de l’assureur. Radiations atomiques, cataclysmes, guerres, émeutes, prise de drogue, maladies liées à l’alcoolisme et blessures suite à une bagarre (à l’exception d’une légitime défense) sont les cas exclus par la loi. Cures diététiques et psychanalytiques, cures de rajeunissement et soins esthétiques peuvent être couverts par l’assureur dans le cas où la sécurité sociale les remboursent. Le choix est libre pour l’assureur de les inclure ou non dans ses garanties. Sachez que légalement, tout soin conventionné par la Sécurité Sociale est pris en charge par la mutuelle. Des garanties en plus peuvent être proposées dans certains contrats, comme le tiers payant élargi (une avance de fonds sur certaines garanties par des mutuelles), ou l’assistance (le rapatriement et l’assistance à l’échelle européenne et mondiale).

La couverture pour la famille

Tous les membres de la famille ont la possibilité de tirer profit d’une souscription à un contrat individuel moyennant pour chacun le paiement d’une cotisation. Conjoints et concubins ont le même statut ainsi que les enfants que vous avez à charge sur le plan fiscal. Parfois, les assureurs proposent une prestation gratuite à compter du 3ème enfant.

La détermination du taux de la cotisation

Pour calculer à combien s’élève la cotisation, de nombreux éléments sont pris en considération: - l’âge à la souscription: la prime s’élève suivant l’âge du souscripteur ; - le sexe: la prime des femmes est supérieure à celle des hommes car elles se préoccupent plus de leur santé. Une moyenne sur la cotisation des hommes et des femmes est appliquée par certains assureurs. - le niveau de garantie souscrite: garantie minimale, garantie intermédiaire, garantie maximale, ticket modérateur; - le nombre de personnes couvertes: couple, avec ou sans enfants, célibataire… Dans la plupart des cas, les prestations sont gratuites à compter du 3ème enfant. - la profession: la prime des salariés est supérieure à celle des non-salariés, une différence qui se conforme à celle de leur dépense médicale. - le lieu de résidence: le taux de consommation médicale varie d’une région à une autre, une variation à laquelle certains assureurs ne sont pas insensibles.

Le taux du remboursement

L’étendue de la couverture santé complémentaire est parmi les premiers points entrant en jeu dans le choix de la souscription, mais elle est sensiblement la même. C’est au niveau des montants du remboursement qu’il existe une différenciation notable en fonction des formules. Le cas le plus simple est la garantie « ticket modérateur ». Elle compense le décalage entre le remboursement par la Sécurité Sociale et le tarif conventionnel de celle-ci établi tous les ans avec les entités médicales. Le cas extrême est la garantie haut de gamme dont le remboursement peut aller jusqu’à 500% du tarif conventionnel.

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